■ 재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.6.15.>

거소 신고(신청)서

RESIDENCE REPORT FORM (APPLICATION FORM)

PHOTO

여권용사진

(35㎜×45㎜)

국내거소신고 및

재발급신청 시에만 부착

Photo required only for

issuance/re-issuance of Domestic Residence

Card

[  ] 외국국적동포 국내거소신고   DOMESTIC RESIDENCE REPORT OF FOREIGN

NATIONAL KOREAN

[  ] 국내거소 이전신고     REPORT ON ALTERATION OF DOMESTIC RESIDENCE

[  ] 국내거소신고증 재발급신청   APPLICATION FOR REISSUANCE OF DOMESTIC

RESIDENCE CARD

※ 아래의 작성방법에 따라 기재하고, [  ]에는 해당되는 곳에 ‘√’표를 합니다.

Complete the form as indicated. Tick ‘√’ where applicable.

공통 기재사항 MANDATORY QUESTIONS

성 Family name

명 Given Name

漢字 姓名

국적 Nationality

생년월일 Date of Birth

성별 Sex

[  ]남 M

[  ]여 F

여권번호 Passport No.

여권발급일 Passport Issue Date

여권유효기간 Passport Expiry Date

국내거소 Residential Address in Korea

전화번호 Phone No.

휴대전화번호 Cell Phone No.

선택 기재사항  OPTIONAL QUESTIONS

출생국 Country of Birth

말소된 주민등록번호 Expired Resident Registration Number

해외 거주국 Overseas Country of Residence

외국국적취득일 Date of Acquisition of Foreign Nationality

해외 거주국 주소 Overseas Address

전화번호 Phone No.

근무처

Work

근무처 명칭 Company Name

직위 Position

사업자등록번호 Business Registration No.

전화번호 Phone No.

입국사항

Entry

입국일 Date of Entry

입국장소 Port of Entry

사증사항

Visa

사증번호 Visa No.

발급일 Date of Issue

.    .    .

발급공관 Issuing Authority

체류기간 Period of Stay

❷

변경 전 거소 Former Residence in Korea

재발급신청 사유 Reason for Application for Re-issuance

신 청 일

Date of Application          .    .    .

신청인

Applicant

서명 또는 인

Signature/Seal

공용란   FOR OFFICIAL USE ONLY

기본 사항

최초 입국일

체류 자격

체류 기간

접수 사항

접수 일자

접수 번호

신고 사항

신고 일자

신고 번호

체류 자격

체류 기간

결재

담 당

소 장

가 / 부

수입인지 첨부란(Revenue Stamp Here) / 수수료 면제(Exemption) [ ]

(면제사유:                        )

심사 특이사항

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]